Nom : _______________________________________________

Prénom : _____________________________________________

Année de naissance (facultatif) : ___________________________

Profession : ___________________________________________

Adresse : ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Code Postal : ______________

Ville : ________________________________________________

Pays : _________________________________________________

Tél : ___ / ___ / ___ / ___ / ___

E-mail : _________________ @ ___________________

   Cotisation membre actif : 19 euros
   Cotisation membre bienfaiteur : + 19 euros
  (Cochez la case choisie).

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1, rue François Mauriac
94000 Créteil (France).